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27 de Junho de 2019

Fiz um plano de saúde, está na carência e estou sendo cobrado pelo hospital. Isto está certo?

Fátima Burégio , Advogado
Publicado por Fátima Burégio
há 4 meses

- Você sabia que segundo norma contida em Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/98, o plano de saúde ambulatorial recém contratado pelo segurado tem o dever de garantir a cobertura de urgência e emergência, mas esta garantia é limitada até as 12 (doze) horas de efetivo atendimento?

- Será que você sabia que a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência constantes no artigo 35-D da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/1998) cobre procedimentos de emergências e urgências que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, incluindo os que são resultantes de acidentes pessoais ou ainda de complicações no processo gestacional e que a ordem final é reger-se pela garantia da atenção e atuação visando, a justa preservação da vida, dos órgãos e funções do paciente, variando e observando a segmentação da cobertura a qual o contrato firmado entre as partes esteja, de fato, adstrito, vinculado?

Os ilustres desconhecidos dos beneficiários

Sim, lendo com riqueza de detalhes a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13, datado em 3 de novembro de 1998, o que se constata são estes dispositivos legais tão importantes, mas igualmente, tão desconhecidos da sociedade, principalmente dos usuários dos planos de saúde.

Todavia, ainda há um Artigo e um Parágrafo que considero altamente relevante que você tenha conhecimento, caro leitor. Vem comigo!

Veja o que diz o Artigo 2º da Resolução CONSU 13/1998:

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Você entendeu o que leu acima?

Vou te explicar melhor:

Geralmente o prazo geral estipulado pelos planos de saúde para a cobertura total é estabelecido em 180 dias, sendo que em caso de urgência e emergência, é concedido um prazo de 24 horas após efetiva contratação. Desta forma, se, após contratação for caracterizada uma urgência ou emergência com o risco de morte e a perda de órgão ou função, o atendimento deve ser imediato, inclusive com internação, se necessário; até cessar a urgência.

O problema não revelado ao beneficiário

O problema dá-se quando cessada a urgência ou a emergência, o prazo geral da efetiva carência contratual retorna aos 180 dias, voltando a fluir, e, neste caso, a partir de então, as despesas e custos com internação (medicações, diárias, etc) correrão unicamente por conta do beneficiário!

Não bastando, é imperioso retransmitir o Artigo 7º e o seu § 1º da CONSU 13/98:

Art. 7º A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§ 1º Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus

Como se pode observar, é interessante que o Advogado que milita na área e os beneficiários e usuários dos planos de saúde fiquem bem atentos, pois como pode ser facilmente constatada, a CONSU 13/98 contém algumas ilegalidades.

Bom seria que as diretrizes impostas na referida CONSU 13/98 fosse mais benéfica em prol dos usuários dos planos de saúde, pois desta forma se evitaria uma enxurrada de demandas propostas por beneficiários que sentem-se prejudicados em seus justos e sagrados direitos, onde, sem hesitar, infelizmente, não vislumbram outra alternativa, senão, bater às portas do Poder Judiciário, visando a efetiva e correta resolução dos seus direitos.

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